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Für wen ist die Anfrage?

    • Für mich selbst / mein Kind / eine angehörige Person

Falls es sich um ein Kind oder eine andere Person handelt, bitte zusätzlich:
    • Name
    • Alter
    • Telefon/E-Mail (optional)

Kurzbeschreibung des Anliegens

    • Stichpunkte zum Behandlungsbedarf oder zur Situation

Mögliche Termine für die Behandlung

    • Wochentage und grobe Uhrzeiten, an denen Termine möglich sind

Informationen zur ärztlichen Verordnung

Liegt eine ärztliche Verordnung vor?

Falls ja, bitte Informationen zu folgenden Felder angeben:

    1. Verordnetes Heilmittel Feld 5
    2. Dringlicher Behandlungsbedarf ja/nein Feld 11
    3. Hausbesuch ja/nein Feld 9